Masz pytanie?

 

Zadzwoń:
535 211 112

 

napisz:

Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

 

lub wypełnij

formularz kontaktowy



System TRIAGE

TRIAGE - słowo pochodzi z języka francuskiego i oznacza dosłownie : segregowanie, sortowanie.

LarreyTrudno powiedzieć, kiedy dokładnie określenie TRIAGE zostało zaadoptowane do działań medycznych. Pierwsze informacje na ten temat dotyczą już czasów Napoleońskich, a konkretnie chirurga w armii Napoleona Bonaparte, który jako pierwszy w roku 1797 wprowadził na pole walki ambulanse. Ich zadaniem było odnajdywanie rannych żołnierzy i ewakuowanie ich do szpitali polowych – gdzie tu segregacja? Zadaniem załogi „ambulansu” było odnalezienie i ewakuowanie do punktów medycznych tych rannych, którzy rokowali na szybkie wyzdrowienie i szybki powrót na pole walki. W czasie pierwszej wojny światowej określenie TRIAGE używane było już powszechnie. Do oznaczonych w ten sposób „punktów segregacyjnych” trafiali ranni żołnierze i tam dyżurny lekarz decydował o ich dalszym losie.
W czasach dzisiejszych określenie TRIAGE na stałe związało się z ratownictwem medycznym i jako symbol rozpoznawane jest w wielu krajach świata.
Na świecie obecnie wykorzystywane są różne systemy segregacji poszkodowanych jednak wszystkie mają ten sam cel: uratować / dać szansę przeżyć jak największej liczbie poszkodowanych. Jest to ważne w zdarzeniu gdy duża liczba poszkodowanych przerasta możliwości służb ratowniczych i nie każdy pacjent ma szansę zostać zaopatrzony zgodnie z obowiązującymi procedurami medycznymi – wypadek masowy.
W Polsce obecnie wykorzystywanych jest kilka modeli segregacji:

  • Oparty na systemie START (Simple Triage nad Rapid Treatment) oraz jego modyfikacji pediatrycznej JumpSTART
  • Oparty na ocenie pacjentów na podstawie skali ciężkości urazów : TRTS (Triage Revised Trauma Score), ISS ( Injury Severity Score), BTTR ( Baxt Trauma Triage Rule) itp.
  • System segregacji stosowany przez KSRG
  • TRIAGE taktyczny – odwrócony – w ramach  TCCC (Tactical Combat Casualty Care)

System START
Stosowany przez służby ratownicze. Zakłada nadanie każdemu z poszkodowanych określonego priorytetu określającego kolejność udzielania pomocy/ewakuacji. Poszkodowani zostają oznaczeni poprzez nadanie odpowiedniego koloru (czerwony, żółty, zielony, czarny) w zależności od oceny stanu dokonanej na podstawie prostych parametrów takich jak możliwość chodzenia, obecność oddechu, czas nawrotu kapilarnego, stan świadomości.
Nadawane kolory oznaczają kolejno:

  • Czerwony – pacjent priorytetowy, ewakuacja, pomoc medyczna i transport w pierwszej kolejności. Pacjent przy właściwej opiece medycznej rokuje na przeżycie i powrót do zdrowia.
  • Żółty – pacjenci, którzy odnieśli obrażenia i wymagają pomocy medycznej, jednak opóźnienie w jej wdrożeniu nie zagraża ich życiu.
  • Zielony – są to pacjenci, którzy przeżyją, niezależnie od rodzaju udzielonej pomocy.
  • Czarny – pacjenci prawdopodobnie nie do uratowania w danej sytuacji.

W niektórych krajach możemy spotkać się z kolorem niebieskim. Oznaczać on może pacjentów wymagających dekontaminacji, w innych przypadkach pacjentów niemożliwych do uratowania w danej sytuacji w krajach, gdzie kolor czarny oznacza zgon.
Zasady określania priorytetów/nadawania kolorów przedstawia diagram:

 diagram triage

 

Modyfikacja pediatryczna systemu START ma swoje podłoże w specyfice pacjenta niepełnoletniego:

 

diagram triage pediatryczny

Segregacji na podstawie przedstawionych powyżej schematów dokonuje „ratownik” ( lekarz, ratownik medyczny, strażak, inna osoba wyznaczona przez kierującego akcją posiadająca odpowiednie umiejętności nie uwzględniając jakości i ciężkości urazów, priorytetem jest czas. W trakcie oceny nie podejmuje medycznych czynności ratunkowych, z wyjątkiem udrożnienia górnych dróg oddechowych, ułożenia poszkodowanych w pozycji bocznej (jeżeli są wskazania), tamowania masywnych krwotoków.
Taki model postępowania niesie ze sobą niestety duży margines błędu, który może przejawiać się jako:

  • Niedoszacowanie – ilości osób  wymagających natychmiastowej pomocy i zakwalifikowanie ich do niższej kategorii, co może nieść dla tych poszkodowanych tragiczne skutki.
  • Przeszacowanie – ilości osób wymagających natychmiastowej pomocy i zakwalifikowanie osób z niższych grup do grupy czerwonej, co może opóźnić udzielenie pomocy najbardziej potrzebującym.

Należy także pamiętać, że segregacja jest procesem dynamicznym i wymaga powtarzalności.
Stan pacjenta zakwalifikowanego do którejkolwiek z grup może ulec zmianie i będzie wymagał zmiany priorytetu.
Wszyscy pacjenci po wstępnej segregacji, trafiający do wyznaczonych punktów medycznych powinni być poddani ponownej segregacji już w oparciu o skale ciężkości urazów, jakość urazów, sposobów ich zabezpieczenia itp. O czym mówi rozwinięty/zaawansowany TRIAGE.
Sposoby oznaczenia pacjentów:

Rozwinięty/zaawansowany system Start.
Stosowany jest w polowych punktach pomocy tworzonych na miejscu wypadku masowego, Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych i Centrach Urazowych oraz uwzględnia różnego rodzaju skale ciężkości urazów.

Przykłady:
Skala oceny ciężkości urazów, RTS (Revised Trauma Score) jest stosowana do określania stanu zdrowia poszkodowanego i prawdopodobieństwa jego przeżycia.
W ocenie pacjenta uwzględnia się trzy parametry (GCS, SBP, RR) i przekłada ich wynik na na punkty od 1 do 4.

Skala oceny przytomności
wg Glasgow (GCS)
Skurczowe ciśnienie tętnicze (mmHg) Częstość oddechów (’/min) Ilość punktów
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0

 

Uzyskane punkty za poszczególne składowe mnoży się i dodaje według wzoru:

RTS = 0.9368 (GCS) + 0.7326 (SBP) + 0.2908 (RR)

gdzie:

GCS – Skala oceny przytomności wg Glasgow

SBP – skurczowe ciśnienie tętnicze

RR – częstość oddechów.

RTS może przyjąć wartości od 0 do 7.8408. Pacjenci z wartością RTS < 4 powinni być leczeni w centrach urazowych.


Pediatryczna skala ciężkości urazu
(Pediatric Trauma Score).

Masa ciała (kg) Drożność dróg oddechowych Skurczowe ciśnienie tętnicze (mmHg) Stan świadomości Obecność ran Obrażenia układu kostnego Ilość punktów
>20 drożne samoistnie >90 przytomny nieobecne nieobecne +2
10-20 nie wymaga inwazyjnych metod 50-90 podsypiający drobne zranienia złamania zamknięte +1
<10 wymaga metod inwazyjnych <50 śpiączka rozległe rany złamania otwarte lub mnogie -1

 

Zakres punktacji wynosi od -6 do +12 punktów. Wynik 8 punktów i mniej wskazuje na znaczące ryzyko zgonu. Przy liczbie punktów poniżej 0 śmiertelność jest bliska 100%.
Innymi przykładami mogą być ISS- skala ciężkości obrażeń stworzona i dedykowana dla pacjentów biorących udział w wypadkach komunikacyjnych. W skali brane są pod uwagę obrażenia pięciu okolic ciała : ogólnie, głowa i szyja, klatka piersiowa, brzuch, miednica i kończyny. Każdy z urazów oceniany jest w pięciostopniowej skali. Łączny wynik 6 i powyżej oznacza ciężki uraz który nie rokuje na przeżycie.
Skala BTTR, która uwzględnia GCS, skurczowe ciśnienie krwi i obecność ran penetrujących jest wykorzystywana do identyfikacji pacjentów wymagających zabiegu operacyjnego w trybie ratunkowym.
Podobnych skal oceny ciężkości pacjentów po urazie jest więcej, a o ich wykorzystaniu stanowią lokalne protokoły postępowania przyjęte w danym SOR bądź Centrum Urazowym.

 

System Start stosowany przez jednostki Krajowego Systemu Ratowniczo-Gaśniczego
Oparty na systemie START z jedną modyfikacją:
START u nieprzytomnego pacjenta, który po udrożnieniu dróg oddechowych nie podejmuje akcji oddechowej zakłada oznaczenie kolorem czarnym (niemożliwy do uratowania w obecnych warunkach)
START stosowany w KSRG zakłada przydzielenie takiemu pacjentowi koloru żółtego – pomoc odroczona. Uzasadnieniem takiej modyfikacji jest fakt, że strażak ratownik nie może stwierdzić zgonu, dlatego przyjmuje dla poszkodowanego pomoc odroczoną do momentu zbadania przez lekarza i stwierdzenia zgonu.
Warto zauważyć, że „ratownik” nadający kolor czarny poszkodowanemu dokonuje tego wyłącznie na podstawie oceny oddechu bez potwierdzenia zatrzymania akcji serca. Nie stwierdza zatem zgonu a tylko podejmuje decyzję, że w obecnej sytuacji pacjent nie rokuje przeżycia. Założenia modyfikacji wynikają zatem z błędnej interpretacji systemu START.

 
TRIAGE  odwrócony – taktyczny
Stosowany w wojsku i jednostkach specjalnych policji , Straży Granicznej i innych jednostkach o podobnym charakterze które swoje działania mogą prowadzić na polu walki/ pod ostrzałem.
Ze względu na bezpośrednie zagrożenie życia ratownika, ograniczenia związane z możliwością badania, jak i ze względu na mechanizm urazu z jakim możemy się tu spotkać segregacja poszkodowanych na polu walki zakłada inne priorytety.


Autor opracowania: rat. med. Andrzej Raczyński

Ratownik Wodny KPP
Mapa kursów Kalendarz
kursów

LIP
21

21.07 - 27.07
Kurs KPP we Wrocławiu 7 dni

SIE
8

08.08
SEMINARIUM LEKI dla Rat. Med. dr SMEREKA, 6 godz. Wrocław

SIE
9

09.08
SEMINARIUM ANALIZA ZAPISU EKG, FIZJOLOGIA ORAZ STANY NAGŁE W RATOWNICTWIE MEDYCZNYM 8 godz. Wrocław