Masz pytanie?

 

Zadzwoń:
535 211 112

 

napisz:

Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.

 

lub wypełnij

formularz kontaktowy



System TRIAGE

TRIAGE - słowo pochodzi z języka francuskiego i oznacza dosłownie : segregowanie, sortowanie.

LarreyTrudno powiedzieć, kiedy dokładnie określenie TRIAGE zostało zaadoptowane do działań medycznych. Pierwsze informacje na ten temat dotyczą już czasów Napoleońskich, a konkretnie chirurg Dominik Larrey w armii Napoleona Bonaparte, który jako pierwszy w roku 1797 wprowadził na pole walki ambulanse. Ich zadaniem było odnajdywanie rannych żołnierzy i ewakuowanie ich do szpitali polowych – gdzie tu segregacja? Zadaniem załogi „ambulansu” było odnalezienie i ewakuowanie do punktów medycznych tych rannych, którzy rokowali na szybkie wyzdrowienie i szybki powrót na pole walki. W roku 1846 brytyjski chirurg John Wilson opisał zasady segregacji w wypadkach masowych. Podzielił on urazy jako drobne, poważne i śmiertelne. W czasie pierwszej wojny światowej określenie TRIAGE używane było już powszechnie. Do oznaczonych w ten sposób „punktów segregacyjnych” trafiali ranni żołnierze i tam dyżurny lekarz decydował o ich dalszym losie. O tamtej pory powstawały różne „propozycje” modeli segregacji jak np. w armii USA w czasie II wojny światowej oparte na szansach przeżycia rannego żołnierza z urazem brzucha. W latach osiemdziesiątych dwudziestego wieku zespół lekarzy ratunkowych Hoag Memorial Hospital w Kalifornii wspólnie z ratownikami straży pożarnej Newport Beach opracowali system TRIAGE. W dzisiejszych czasach określenie na stałe związało się z ratownictwem medycznym i jako symbol rozpoznawane jest w wielu krajach świata.
Na świecie obecnie wykorzystywane są różne systemy segregacji poszkodowanych jednak wszystkie mają ten sam cel: uratować / dać szansę przeżyć jak największej liczbie poszkodowanych. Jest to ważne w zdarzeniu gdy duża liczba poszkodowanych przerasta możliwości służb ratowniczych i nie każdy pacjent ma szansę zostać zaopatrzony zgodnie z obowiązującymi procedurami medycznymi – wypadek masowy.
W Polsce obecnie wykorzystywanych jest kilka modeli segregacji:

  • Oparty na systemie START (Simple Triage nad Rapid Treatment) oraz jego modyfikacji pediatrycznej JumpSTART
  • Oparty na ocenie pacjentów na podstawie skali ciężkości urazów : TRTS (Triage Revised Trauma Score), ISS ( Injury Severity Score), BTTR ( Baxt Trauma Triage Rule) itp.
  • System segregacji stosowany przez KSRG
  • TRIAGE taktyczny – odwrócony – w ramach  TCCC (Tactical Combat Casualty Care)

System START
Stosowany przez służby ratownicze. Zakłada nadanie każdemu z poszkodowanych określonego priorytetu określającego kolejność udzielania pomocy/ewakuacji. Poszkodowani zostają oznaczeni poprzez nadanie odpowiedniego koloru (czerwony, żółty, zielony, czarny) w zależności od oceny stanu dokonanej na podstawie prostych parametrów takich jak możliwość chodzenia, obecność oddechu, czas nawrotu kapilarnego, stan świadomości.
Nadawane kolory oznaczają kolejno:

  • Czerwony – pacjent priorytetowy, ewakuacja, pomoc medyczna i transport w pierwszej kolejności. Pacjent przy właściwej opiece medycznej rokuje na przeżycie i powrót do zdrowia.
  • Żółty – pacjenci, którzy odnieśli obrażenia i wymagają pomocy medycznej, jednak opóźnienie w jej wdrożeniu nie zagraża ich życiu. Ich właściwe leczenie powinno rozpocząć się najpóźniej w pierwszej dobie od zdarzenia.
  • Zielony – są to pacjenci, którzy przeżyją, niezależnie od rodzaju udzielonej pomocy.
  • Czarny – pacjenci prawdopodobnie nie do uratowania w danej sytuacji. Pierwotnie poza założeniem, że poszkodowany nie oddycha po udrożnieniu górnych dróg oddechowych do tej grupy zaliczano także poszkodowanych z oparzeniami prawie całej powierzchni ciała, rozległymi zmiażdżeniami, ciężkimi obrażeniami czaszki z widoczną tkanką mózgową.

W niektórych krajach możemy spotkać się z kolorem niebieskim. Oznaczać on może pacjentów wymagających dekontaminacji, w innych przypadkach pacjentów niemożliwych do uratowania w danej sytuacji w krajach, gdzie kolor czarny oznacza zgon, w TRIAGE wewnątrz szpitalnym – SOR oznacza czas oczekiwania na badania np. do 240 min.
Zasady określania priorytetów/nadawania kolorów przedstawia diagram:

 diagram triage

Modyfikacja pediatryczna systemu START ma swoje podłoże w specyfice pacjenta niepełnoletniego:

diagram triage PED

Segregacji na podstawie przedstawionych powyżej schematów dokonuje „ratownik” ( lekarz, ratownik medyczny, strażak, inna osoba wyznaczona przez kierującego akcją posiadająca odpowiednie umiejętności nie uwzględniając jakości i ciężkości urazów, priorytetem jest czas. W trakcie oceny nie podejmuje medycznych czynności ratunkowych, z wyjątkiem udrożnienia górnych dróg oddechowych, ułożenia poszkodowanych w pozycji bocznej (jeżeli są wskazania), tamowania masywnych krwotoków.
Taki model postępowania niesie ze sobą niestety duży margines błędu, który może przejawiać się jako:

  • Niedoszacowanie – ilości osób  wymagających natychmiastowej pomocy i zakwalifikowanie ich do niższej kategorii, co może nieść dla tych poszkodowanych tragiczne skutki.
  • Przeszacowanie – ilości osób wymagających natychmiastowej pomocy i zakwalifikowanie osób z niższych grup do grupy czerwonej, co może opóźnić udzielenie pomocy najbardziej potrzebującym.

Należy także pamiętać, że segregacja jest procesem dynamicznym i wymaga powtarzalności.
Stan pacjenta zakwalifikowanego do którejkolwiek z grup może ulec zmianie i będzie wymagał zmiany priorytetu.
Wszyscy pacjenci po wstępnej segregacji, trafiający do wyznaczonych punktów medycznych powinni być poddani ponownej segregacji już w oparciu o skale ciężkości urazów, jakość urazów, sposobów ich zabezpieczenia itp. O czym mówi rozwinięty/zaawansowany TRIAGE.
Sposoby oznaczenia pacjentów:

Na świecie istnieje kilka modyfikacji / alternatyw systemu START

CAREFLIGHT Triage: Opracowany w Australii. Oparty także na ocenie funkcji życiowych – możliwości samodzielnego poruszania się, tętna na tętnicy promieniowej, oddechu przy udrożnionych drogach oddechowych.CAREFLIGHT triage

Triage SIEVE: stosowany w Wielkiej Brytanii i Australii. Opiera się na podobnych założeniach co START wprowadza jednak pewne modyfikacje: grupa T1 ( kolor czerwony) pomoc natychmiastowa, grupa T2 ( kolor żółty) brak zagrożenia życia, pomoc powinna być udzielona w ciągu czterech godzin,  grupa T3 ( kolor zielony) poszkodowani mogą i powinni samodzielnie udać się po pomoc ambulatoryjną. Grupa T4 ( brak oznaczenia kolorystycznego) – minimalne szanse przeżycia i pomoc odroczona do czasu zaopatrzenia poszkodowanych z większym prawdopodobieństwem przeżycia.SIEVE triage

Triage SORT: gdzie ocenie podlegają te same parametry co w omawianej poniżej RTS – ułatwiono w niej jednak system interpretacji; T1 : 1-10 pkt., T2 : 11 pkt., T3: 12 pkt., T4: 0 pkt. – uznane za zmarłe. Uwzględniając jednak skomplikowaną ocenę (długi czas poświęcony na poszkodowanego) skala w pierwotnej segregacji jest mało przydatna.

System STM: oparty na trzech parametrach RPM - Respiratory rate, Puls rate, Motor response

  Wartość Punktacja
częstość oddechów (/min) 10-24
25-35
> 36
1-9
0
4
3
2
1
0
częstość tętna (/min) 61-120
> 121
41-60
1-40
0
4
3
2
1
0
odpowiedź ruchowa wykonuje polecenia
lokalizuje ból
ucieka od bólu
reakcja zgięciowa/wyprostna
brak odpowiedzi
4
3
2
1
0

System kwalifikuje poszkodowanych do jednej z 3 grup 0-4, 5-8, 9-12 pkt – najwyższy priorytet pilności, przy czym poszkodowani z 11-12 pkt powinni być pilnie ponownie ocenieni przez zespół ratownictwa medycznego, wstępnie zaopatrzeni i jak najszybciej przetransportowanie do docelowego miejsca zaopatrzenia. Grupa 0-1 pkt to poszkodowani traktowani jak pacjent czerwony w systemie START.

Rozwinięty/zaawansowany system Start.
Stosowany jest w polowych punktach pomocy tworzonych na miejscu wypadku masowego, Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych i Centrach Urazowych oraz uwzględnia różnego rodzaju skale ciężkości urazów.

Przykłady:
Skala oceny ciężkości urazów, RTS (Revised Trauma Score) jest stosowana do określania stanu zdrowia poszkodowanego i prawdopodobieństwa jego przeżycia.
W ocenie pacjenta uwzględnia się trzy parametry (GCS, SBP, RR) i przekłada ich wynik na na punkty od 1 do 4.

Skala oceny przytomności
wg Glasgow (GCS)
Skurczowe ciśnienie tętnicze (mmHg) Częstość oddechów (’/min) Ilość punktów
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0

 

Uzyskane punkty za poszczególne składowe mnoży się i dodaje według wzoru:

RTS = 0.9368 (GCS) + 0.7326 (SBP) + 0.2908 (RR)

gdzie:

GCS – Skala oceny przytomności wg Glasgow

SBP – skurczowe ciśnienie tętnicze

RR – częstość oddechów.

RTS może przyjąć wartości od 0 do 7.8408. Pacjenci z wartością RTS < 4 powinni być leczeni w centrach urazowych.


Pediatryczna skala ciężkości urazu
(Pediatric Trauma Score).

Masa ciała (kg) Drożność dróg oddechowych Skurczowe ciśnienie tętnicze (mmHg) Stan świadomości Obecność ran Obrażenia układu kostnego Ilość punktów
>20 drożne samoistnie >90 przytomny nieobecne nieobecne +2
10-20 nie wymaga inwazyjnych metod 50-90 podsypiający drobne zranienia złamania zamknięte +1
<10 wymaga metod inwazyjnych <50 śpiączka rozległe rany złamania otwarte lub mnogie -1

 

Zakres punktacji wynosi od -6 do +12 punktów. Wynik 8 punktów i mniej wskazuje na znaczące ryzyko zgonu. Przy liczbie punktów poniżej 0 śmiertelność jest bliska 100%.
Innymi przykładami mogą być ISS- skala ciężkości obrażeń stworzona i dedykowana dla pacjentów biorących udział w wypadkach komunikacyjnych. W skali brane są pod uwagę obrażenia pięciu okolic ciała : ogólnie, głowa i szyja, klatka piersiowa, brzuch, miednica i kończyny. Każdy z urazów oceniany jest w pięciostopniowej skali. Łączny wynik 6 i powyżej oznacza ciężki uraz który nie rokuje na przeżycie.
Skala BTTR, która uwzględnia GCS, skurczowe ciśnienie krwi i obecność ran penetrujących jest wykorzystywana do identyfikacji pacjentów wymagających zabiegu operacyjnego w trybie ratunkowym.
Podobnych skal oceny ciężkości pacjentów po urazie jest więcej, a o ich wykorzystaniu stanowią lokalne protokoły postępowania przyjęte w danym SOR bądź Centrum Urazowym.

 System SAVE (Secondary Assessment of Victim Endpoint): przeznaczony dla długo trwających akcji ratunkowych np.: w katastrofach, kiedy czas przebywania poszkodowanego w szpitalu polowym jest długi, nawet do kilku dni. Przykładowe elementy oceny uwzględniane w skali:

  • ocena ciężkości urazów kończyn w skali MESS,
  • ocena GCS,
  • obrażenia brzucha z oporną na leczenie hipotensją,
  • urazy klatki piersiowej z zaburzeniami funkcji życiowych,
  • obrażenia rdzenia kręgowego,
  • oparzenia z mniejszą niż 50% szans na przeżycie,
  • poszkodowani po 60 r. ż. Z urazem inhalacyjnym,
  • dorośli ze współistniejącymi poważnymi schorzeniami,
  • nagłe stany pochodzenia nieurazowego,
  • kategorie specjalne – np. pracownicy ochrony zdrowia z drobnymi obrażeniami, którzy po prostym zaopatrzeniu mogą wziąć udział w działaniach ratowniczych.

System Start stosowany przez jednostki Krajowego Systemu Ratowniczo-Gaśniczego

Dziś to już historia. W lipcu 2013 roku, nowe wytyczne nazwane „Zasadami organizacji ratownictwa medycznego w KSRG” zatwierdzone przez Komendanta Głównego PSP, ustanowiły sposób prowadzenia segregacji w pełni zgodny z systemem START. Jednak z uwagi na ciekawą modyfikację jaką pierwotnie zakładał system, warto o nim wspomnieć.

START u nieprzytomnego pacjenta, który po udrożnieniu dróg oddechowych nie podejmuje akcji oddechowej zakłada oznaczenie kolorem czarnym (niemożliwy do uratowania w obecnych warunkach)
START stosowany w KSRG zakładał przydzielenie takiemu pacjentowi koloru żółtego – pomoc odroczona. Uzasadnieniem takiej modyfikacji jest fakt, że strażak-ratownik nie może stwierdzić zgonu, dlatego przyjmuje dla poszkodowanego pomoc odroczoną do momentu zbadania przez lekarza i stwierdzenia zgonu.
Warto zauważyć, że „ratownik” nadający kolor czarny poszkodowanemu dokonuje tego wyłącznie na podstawie oceny oddechu bez potwierdzenia zatrzymania akcji serca. Nie stwierdza zatem zgonu a tylko podejmuje decyzję, że w obecnej sytuacji pacjent nie rokuje przeżycia. Założenia modyfikacji wynikały zatem z błędnej interpretacji systemu START.

TRIAGE odwrócony – taktyczny
TCCC – Tactical Combat Casalut Care ( taktyczno bojowa opieka nad poszkodowanym)
Stosowany w wojsku i jednostkach specjalnych policji , Straży Granicznej i innych jednostkach o podobnym charakterze które swoje działania mogą prowadzić na polu walki/ pod ostrzałem.
Ze względu na bezpośrednie zagrożenie życia ratownika, ograniczenia związane z możliwością badania, jak i ze względu na mechanizm urazu z jakim możemy się tu spotkać segregacja poszkodowanych na polu walki zakłada inne priorytety.
Badania prowadzone nad rannymi na polu walki (rozpoczęły się od analizy przypadków 20 żołnierzy USA zmarłych w wyniku obrażeń w walkach w Somalii 1993 roku w Mogadiszu) pokazały, że  główną przyczyną „śmierci do uniknięcia” bo aż w 60% przypadków były krwotoki z kończyn, 33% urazy klatki piersiowej w tym odma prężna, a niedrożność górnych dróg oddechowych zaledwie 7%. Dane te pokazuję że schemat ABC standardowo stosowany w ratownictwie cywilnym i oparty na nim schemat START „nie do końca” sprawdzi się na polu walki. Dlatego też na potrzeby TCCC stworzono schemat CAB – Circulation – control bleeding, Breathing, Airway.
Idąc dalej tym tropem TCCC zakłada działanie „ratownika” w trzech możliwych strefach i w zależności w której z nich się aktualnie znalazł odpowiedni model działań:

Care Under Fire – opieka pod ostrzałem. Priorytetem jest wykonanie zadania więc w pierwszej kolejności udziela się pomoce żołnierzom którzy mogą jak najszybciej wrócić do walki aby minimalizować ryzyko dalszych strat. Działania ratownicze ograniczają się więc do tamowania krwotoków poprzez bezpośredni ucisk czy staze taktyczną. Segregacja w tej strefie nie przewiduje działań takich jak udrożnienie górnych dróg oddechowych, ocena oddechu czy prowadzenie RKO niezależnie od liczby ratowników do ilości poszkodowanych. Podstawowym zadaniem dla ratownika jest eliminacja zagrożenia, ewentualnie ewakuacja.

Tactical Field Care – działania w strefie objętej bezpośrednim zagrożeniem ponownym ostrzałem - w tej strefie poza tamowaniem krwotoków ratownik udrażnia drogi oddechowe i ocenia oddech, zabezpiecza rany klatki piersiowej. W pewnym sensie zaczyna przypominać to standardową procedurę START, jednak uwzględniając charakter obrażeń, czas do ewakuacji i przekazania do miejsca właściwego zabezpieczenia, mają niewątpliwie ogromny wpływ na decyzje ratownika. Należy pamiętać także, iż sytuacja pola walki może szybko ulec zmianie i powrócić do CUF. W strefie tej przy opóźniającej się ewakuacji ratownicy w miarę możliwości i posiadanego sprzętu wdrażają inne procedury medyczne, jednak nie są one już bezpośrednio związane z segregacją pierwotną.

Tactical Evacuation Care – ewakuacja z pola walki. Podobnie jak w cywilnym ratownictwie uzależniona jest od wielu zmiennych. Czasami oparta na reTRIAGE z uwzględnieniami charakterystyki obrażeń, a czasem względami bezpieczeństwa.

Taki model postępowania może budzić kontrowersje, jednak uwzględniając podstawowe założenie postępowania na miejscu zdarzeń masowych i segregacji poszkodowanych:
„dać szansę przeżyć jak największej liczbie poszkodowanych, których można uratować w obecnych warunkach”
wydaje się być jak najbardziej właściwy.
Zainteresowanych tematem odsyłam do coraz bogatszej literatury, jak i szkoleń związanych z tematem TCCC i medycyną pola walki.

Autor opracowania: rat. med. Andrzej Raczyński