Triage - zasady segregacji poszkodowanych w wypadku masowym

TRIAGE – z fr. Triage – segregacja, sortowanie.

Pierwsze doniesienia na temat segregacji medycznej możemy znaleźć około 1797 roku, kiedy Dominique-Jean Larrey (chirurg w armii Napoleona) jako pierwszy wprowadził na pole walki ambulanse. Zadaniem ich załóg było odnajdywanie tych rannych, którzy „dobrze” rokują i mają szanse na przeżycie, a następnie ich szybki transport do szpitala polowego.
             W roku 1846 brytyjski chirurg John Wilson jako pierwszy opisał zasady segregacji poszkodowanych w wypadkach masowych dzieląc ich obrażenia na: drobne, poważne i śmiertelne.

W okresie pierwszej wojny światowej punkty segregacyjne funkcjonowały już dość powszechnie. Trafiali do nich ranni żołnierze, a lekarz decydował o ich dalszym losie.

Na pierwsze „wytyczne” dotyczące sposobu segregacji musieliśmy czekać aż do około 1980r, wtedy właśnie zespół lekarzy ratunkowych Hoag Memorial Hospital w Kaliforni wraz z ratownikami straży pożarnej Newport Beach opracował system segregacji, który na stałe wpisał się w działania ratowników na całym świecie.

Obecnie na świecie wykorzystywane są różne systemy segregacji, jednak wszystkie mają wspólny mianownik – uratować jak największą ilość poszkodowanych w sytuacji, gdy siły i środki jakimi dysponujemy są niewystarczające.

Warto zauważyć, że w 1996 roku Benson wprowadził modyfikację nawrotu kapilarnego na obecność/brak obecności tętna na obwodzie, co pozwoliło na lepszą segregację poszkodowanych w warunkach wychłodzenia organizmu.

Obecnie w Polsce zalecany jest System START i jego dziecięca modyfikacja Jump START  (mimo poszukiwań nie udało się jednoznacznie ustalić, kto wydał to zalecenie), warto też podkreślić, że w Polsce nie ma jasnych zasad co do wyboru sposobu segregacji osób poszkodowanych. Na chwilę obecną w Polsce możemy się spotkać z wykorzystywaniem co najmniej kilku modeli segregacji:

• Oparty na systemie START (Simple Triage nad Rapid Treatment) oraz jego modyfikacji pediatrycznej JumpSTART

• Oparty na ocenie pacjentów na podstawie skali ciężkości urazów : TRTS (Triage Revised Trauma Score), ISS ( Injury Severity Score), BTTR ( Baxt Trauma Triage Rule) itp.

• System segregacji stosowany przez KSRG (dawniej inny niż system START)

• TRIAGE taktyczny – odwrócony – w ramach  TCCC (Tactical Combat Casualty Care)

  Stosowany przez służby ratownicze. Zakłada nadanie każdemu z poszkodowanych określonego priorytetu określającego kolejność udzielania pomocy/ewakuacji. Poszkodowani zostają oznaczeni poprzez nadanie odpowiedniego koloru (czerwony, żółty, zielony, czarny) w zależności od oceny stanu dokonanej na podstawie prostych parametrów: możliwość chodzenia, drożności dróg oddechowych, częstości oddechu, czas nawrotu kapilarnego lub obecność tętna na tętnicy promieniowej, stan świadomości. 

Jak wynika z akronimu START – prosta segregacja i szybkie leczenie, zakłada ocenę nie dłuższą niż 30 sekund i podjęcie tylko ratujących życie czynności ratowniczych.

Nadawane kolory oznaczają kolejno:

• Czerwony – pomoc priorytetowa; ewakuacja, pomoc medyczna i transport w pierwszej kolejności. Pacjent przy właściwej opiece medycznej rokuje na przeżycie i powrót do zdrowia.

• Żółty – pomoc pilna; pacjenci którzy odnieśli obrażenia i wymagają pomocy medycznej, jednak opóźnienie w jej wdrożeniu nie zagraża ich życiu. Ich właściwe leczenie powinno rozpocząć się najpóźniej w pierwszej dobie od zdarzenia.

• Zielony – pomoc odroczona; są to pacjenci, którzy przeżyją, niezależnie od rodzaju udzielonej pomocy.

• Czarny – najniższy priorytet; pacjenci prawdopodobnie nie do uratowania w danej sytuacji. Pierwotnie poza założeniem, że poszkodowany nie oddycha po udrożnieniu górnych dróg oddechowych do tej grupy zaliczano także poszkodowanych z oparzeniami prawie całej powierzchni ciała, rozległymi zmiażdżeniami, ciężkimi obrażeniami czaszki z widoczną tkanką mózgową.

W niektórych krajach możemy spotkać się z kolorem niebieskim. Oznaczać on może pacjentów wymagających dekontaminacji, w innych przypadkach pacjentów niemożliwych do uratowania w danej sytuacji w krajach, gdzie kolor czarny oznacza zgon, w TRIAGE wewnątrz szpitalnym – SOR oznacza czas oczekiwania na badania np. do 240 min. 

Zasady określania priorytetów/nadawania kolorów w systemie START przedstawia diagram:

Modyfikacja pediatryczna systemu START ma swoje podłoże w specyfice pacjenta niepełnoletniego.

Jest to modyfikacja systemu START przewidziana dla dzieci poniżej 8 roku życia.

Należy pamiętać o trudnościach związanych z prawidłową oceną małych dzieci (płacz, strach, brak możliwości porozumienia się itp.) dlatego w przypadku jakichkolwiek wątpliwości należy dać dziecku wyższy o jeden poziom priorytet w stosunku do tego, który wychodzi ze schematu:

UWAGI

Istotną sprawą jest fakt, aby nie mylić nadania koloru czarnego jako równoważnego ze stwierdzeniem zgonu. Kolor czarny jest jedynie nadaniem najniższego priorytetu, stwierdzenie zgonu jest czynnością administracyjną, która będzie wykonywana po zakończeniu ewakuacji osób o wyższych priorytetach, dlatego kolor czarny mogą nadawać podczas segregacji zarówno ratownicy KPP (kwalifikowanej pierwszej pomocy) jak również ratownicy medyczni.

Segregacji na podstawie przedstawionych powyżej schematów dokonuje „ratownik” (lekarz, ratownik medyczny, strażak) lub inna osoba wyznaczona przez kierującego akcją posiadająca odpowiednie umiejętności nie uwzględniając jakości i ciężkości urazów, priorytetem jest czas. W trakcie oceny nie podejmuje się medycznych czynności ratunkowych, z wyjątkiem udrożnienia górnych dróg oddechowych, ułożenia poszkodowanych w pozycji bocznej (jeżeli są wskazania), tamowania masywnych krwotoków.

Taki model postępowania niesie ze sobą niestety duży margines błędu, który może przejawiać się jako:

• Niedoszacowanie – ilości osób  wymagających natychmiastowej pomocy i zakwalifikowanie ich do niższej kategorii, co może nieść dla tych poszkodowanych tragiczne skutki.

• Przeszacowanie – ilości osób wymagających natychmiastowej pomocy i zakwalifikowanie osób z niższych grup do grupy czerwonej, co może opóźnić udzielenie pomocy najbardziej potrzebującym.

Należy także pamiętać, że segregacja jest procesem dynamicznym i wymaga powtarzalności (triage i re-triage). Dzielimy ją na dwa etapy:

Segregacja wstępna czy też pierwotna realizowana niezwłocznie po przybyciu na miejsce zdarzenia ma na celu szybkie wyodrębnienie poszkodowanych, wymagających natychmiastowej pomocy na miejscu zdarzenia lub pilnej ewakuacji. Wszyscy pacjenci po tym etapie, trafiający do wyznaczonych punktów medycznych powinni być poddani ponownej segregacji już w oparciu o skale ciężkości urazów, jakość urazów, sposobów ich zabezpieczenia itp. O czym mówi rozwinięty/zaawansowany TRIAGE (re-triage).

Stan pacjenta zakwalifikowanego do którejkolwiek z grup może ulec zmianie i będzie wymagał zmiany priorytetu.

Sposoby oznaczenia pacjentów:


Na świecie istnieje kilka modyfikacji / alternatyw systemu START

Opracowany w Australii. Podobny do systemu START, oparty na ocenie funkcji życiowych – możliwości samodzielnego poruszania się, tętna na tętnicy promieniowej, oddechu przy udrożnionych drogach oddechowych.

Stosowany w Wielkiej Brytanii i Australii. Opiera się na podobnych założeniach jak START.  Ocena pacjentów opiera się na zdolności ich do poruszania się, kontroli podstawowych funkcji życiowych (oddech, perfuzja obwodowa lub częstość pracy serca).    Wprowadza jednak pewne modyfikacje: grupa T1 ( kolor czerwony) pomoc natychmiastowa, grupa T2 ( kolor żółty) brak zagrożenia życia, pomoc powinna być udzielona w ciągu czterech godzin,  grupa T3 ( kolor zielony) poszkodowani mogą i powinni samodzielnie udać się po pomoc ambulatoryjną. Grupa T4 ( brak oznaczenia kolorystycznego) – minimalne szanse przeżycia i pomoc odroczona do czasu zaopatrzenia poszkodowanych z większym prawdopodobieństwem przeżycia.

gdzie ocenie podlegają te same parametry co w omawianej poniżej RTS – ułatwiono w niej jednak system interpretacji; T1 : 1-10 pkt., T2 : 11 pkt., T3: 12 pkt., T4: 0 pkt. – uznane za zmarłe. Uwzględniając jednak skomplikowaną ocenę (długi czas poświęcony na poszkodowanego) skala w pierwotnej segregacji jest mało przydatna.

System STM: oparty na trzech parametrach RPM - Respiratory rate, Puls rate, Motor response

System kwalifikuje poszkodowanych do jednej z 3 grup 0-4, 5-8, 9-12 pkt – najwyższy priorytet pilności, przy czym poszkodowani z 11-12 pkt powinni być pilnie ponownie ocenieni przez zespół ratownictwa medycznego, wstępnie zaopatrzeni i jak najszybciej przetransportowanie do docelowego miejsca zaopatrzenia. Grupa 0-1 pkt to poszkodowani traktowani jak pacjent czerwony w systemie START.

Rozwinięty/zaawansowany system Start.
Stosowany jest w polowych punktach pomocy tworzonych na miejscu wypadku masowego, Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych i Centrach Urazowych oraz uwzględnia różnego rodzaju skale ciężkości urazów. 

Przykłady:
Skala oceny ciężkości urazów, RTS (Revised Trauma Score) jest stosowana do określania stanu zdrowia poszkodowanego i prawdopodobieństwa jego przeżycia.
W ocenie pacjenta uwzględnia się trzy parametry (GCS, SBP, RR) i przekłada ich wynik na na punkty od 1 do 4.

Uzyskane punkty za poszczególne składowe mnoży się i dodaje według wzoru:

RTS = 0.9368 (GCS) + 0.7326 (SBP) + 0.2908 (RR)

gdzie:

GCS – Skala oceny przytomności wg Glasgow

SBP – skurczowe ciśnienie tętnicze

RR – częstość oddechów.

RTS może przyjąć wartości od 0 do 7.8408. Pacjenci z wartością RTS < 4 powinni być leczeni w centrach urazowych.

Zakres punktacji wynosi od -6 do +12 punktów. Wynik 8 punktów i mniej wskazuje na znaczące ryzyko zgonu. Przy liczbie punktów poniżej 0 śmiertelność jest bliska 100%.
Innymi przykładami mogą być ISS- skala ciężkości obrażeń stworzona i dedykowana dla pacjentów biorących udział w wypadkach komunikacyjnych. W skali brane są pod uwagę obrażenia pięciu okolic ciała : ogólnie, głowa i szyja, klatka piersiowa, brzuch, miednica i kończyny. Każdy z urazów oceniany jest w pięciostopniowej skali. Łączny wynik 6 i powyżej oznacza ciężki uraz który nie rokuje na przeżycie.
Skala BTTR, która uwzględnia GCS, skurczowe ciśnienie krwi i obecność ran penetrujących jest wykorzystywana do identyfikacji pacjentów wymagających zabiegu operacyjnego w trybie ratunkowym.
Podobnych skal oceny ciężkości pacjentów po urazie jest więcej, a o ich wykorzystaniu stanowią lokalne protokoły postępowania przyjęte w danym SOR bądź Centrum Urazowym.

 System SAVE (Secondary Assessment of Victim Endpoint): przeznaczony dla długo trwających akcji ratunkowych np.: w katastrofach, kiedy czas przebywania poszkodowanego w szpitalu polowym jest długi, nawet do kilku dni. Przykładowe elementy oceny uwzględniane w skali:

• ocena ciężkości urazów kończyn w skali MESS,

• ocena GCS,

• obrażenia brzucha z oporną na leczenie hipotensją,

• urazy klatki piersiowej z zaburzeniami funkcji życiowych,

• obrażenia rdzenia kręgowego,

• oparzenia z mniejszą niż 50% szans na przeżycie,

• poszkodowani po 60 r. ż. Z urazem inhalacyjnym,

• dorośli ze współistniejącymi poważnymi schorzeniami,

• nagłe stany pochodzenia nieurazowego,

• kategorie specjalne – np. pracownicy ochrony zdrowia z drobnymi obrażeniami, którzy po prostym zaopatrzeniu mogą wziąć udział w działaniach ratowniczych.

Dziś to już historia. W lipcu 2013 roku, nowe wytyczne nazwane „Zasadami organizacji ratownictwa medycznego w KSRG” zatwierdzone przez Komendanta Głównego PSP, ustanowiły sposób prowadzenia segregacji w pełni zgodny z systemem START. Jednak z uwagi na ciekawą modyfikację jaką pierwotnie zakładał system, warto o nim wspomnieć.

START u nieprzytomnego pacjenta, który po udrożnieniu dróg oddechowych nie podejmuje akcji oddechowej zakłada oznaczenie kolorem czarnym (niemożliwy do uratowania w obecnych warunkach)
START stosowany w KSRG zakładał przydzielenie takiemu pacjentowi koloru żółtego – pomoc odroczona. Uzasadnieniem takiej modyfikacji jest fakt, że strażak-ratownik nie może stwierdzić zgonu, dlatego przyjmuje dla poszkodowanego pomoc odroczoną do momentu zbadania przez lekarza i stwierdzenia zgonu.
Warto zauważyć, że „ratownik” nadający kolor czarny poszkodowanemu dokonuje tego wyłącznie na podstawie oceny oddechu bez potwierdzenia zatrzymania akcji serca. Nie stwierdza zatem zgonu a tylko podejmuje decyzję, że w obecnej sytuacji pacjent nie rokuje przeżycia. Założenia modyfikacji wynikały zatem z błędnej interpretacji systemu START.

TRIAGE odwrócony – taktyczny
TCCC – Tactical Combat Casalut Care ( taktyczno bojowa opieka nad poszkodowanym)
Stosowany w wojsku i jednostkach specjalnych policji , Straży Granicznej i innych jednostkach o podobnym charakterze które swoje działania mogą prowadzić na polu walki/ pod ostrzałem.
Ze względu na bezpośrednie zagrożenie życia ratownika, ograniczenia związane z możliwością badania, jak i ze względu na mechanizm urazu z jakim możemy się tu spotkać segregacja poszkodowanych na polu walki zakłada inne priorytety.
Badania prowadzone nad rannymi na polu walki (rozpoczęły się od analizy przypadków 20 żołnierzy USA zmarłych w wyniku obrażeń w walkach w Somalii 1993 roku w Mogadiszu) pokazały, że  główną przyczyną „śmierci do uniknięcia” bo aż w 60% przypadków były krwotoki z kończyn, 33% urazy klatki piersiowej w tym odma prężna, a niedrożność górnych dróg oddechowych zaledwie 7%. Dane te pokazują, że schemat ABC standardowo stosowany w ratownictwie cywilnym i oparty na nim schemat START „nie do końca” sprawdzi się na polu walki. Dlatego też na potrzeby TCCC stworzono schemat CAB – Circulation – control bleeding, Airway, Breathing. 
Idąc dalej tym tropem TCCC zakłada działanie „ratownika” w trzech możliwych strefach i w zależności, w której z nich się aktualnie znalazł odpowiedni model działań:

Care Under Fire – opieka pod ostrzałem. Priorytetem jest wykonanie zadania więc w pierwszej kolejności udziela się pomocy żołnierzom, którzy mogą jak najszybciej wrócić do walki aby minimalizować ryzyko dalszych strat. Działania ratownicze ograniczają się więc do tamowania krwotoków poprzez bezpośredni ucisk czy stazę taktyczną. Segregacja w tej strefie nie przewiduje działań takich jak udrożnienie górnych dróg oddechowych, ocena oddechu czy prowadzenie RKO niezależnie od liczby ratowników do ilości poszkodowanych. Podstawowym zadaniem dla ratownika jest eliminacja zagrożenia, ewentualnie ewakuacja.

Tactical Field Care – działania w strefie objętej bezpośrednim zagrożeniem ponownym ostrzałem - w tej strefie poza tamowaniem krwotoków ratownik udrażnia drogi oddechowe i ocenia oddech, zabezpiecza rany klatki piersiowej. W pewnym sensie zaczyna przypominać to standardową procedurę START, jednak uwzględniając charakter obrażeń, czas do ewakuacji i przekazania do miejsca właściwego zabezpieczenia, mają niewątpliwie ogromny wpływ na decyzje ratownika. Należy pamiętać także, iż sytuacja pola walki może szybko ulec zmianie i powrócić do CUF. W strefie tej przy opóźniającej się ewakuacji ratownicy w miarę możliwości i posiadanego sprzętu wdrażają inne procedury medyczne, jednak nie są one już bezpośrednio związane z segregacją pierwotną.

Tactical Evacuation Care – ewakuacja z pola walki. Podobnie jak w cywilnym ratownictwie uzależniona jest od wielu zmiennych. Czasami oparta na reTRIAGE z uwzględnieniami charakterystyki obrażeń, a czasem względami bezpieczeństwa.

Taki model postępowania może budzić kontrowersje, jednak uwzględniając podstawowe założenie postępowania na miejscu zdarzeń masowych i segregacji poszkodowanych:
„dać szansę przeżyć jak największej liczbie poszkodowanych, których można uratować w obecnych warunkach” wydaje się być jak najbardziej właściwy.
Zainteresowanych tematem odsyłam do coraz bogatszej literatury, jak i szkoleń związanych z tematem TCCC i medycyną pola walki.

System SALT

- sort, assess, lifesaving interventions, treatment/transport.  Stworzony w USA nowy system segregacji wstępnej  powstał w odpowiedzi na ciągły rozwój medycyny zdarzeń mnogich/katastrof oraz potrzebę, prostego i zunifikowanego systemu.

Bazując na wcześniejszych doświadczeniach oraz EBM (Evidence-Based Medicine) opracowano i zarekomendowano do użytku 08.02.2013 roku.

W ramach SALT mamy dwa poziomy oceny:

- ocena ogólna (uproszczona maksymalnie),

- ocena jednostkowa.

Podział poszkodowanych leżących na machających i nieprzytomnych w warunkach dużej ilości poszkodowanych umożliwia szybsze zidentyfikowanie poszkodowanych nieprzytomnych, a tym samym większą szansę na zakwalifikowanie do grupy czerwonej.

Jak widać na powyższym diagramie dodano element subiektywnej oceny szans na przeżycie w konkretnej sytuacji, w której aby była obiektywna zalecono stosowanie skali RTS (Revised Trauma Score).

 W podsumowaniu podajemy tabelę porównawczą START oraz SALT.

Poza wyżej wymienionymi modyfikacjami systemu START spotkamy również zaadoptowany system triageowy do zagrożeń z grupy CBRN (chemicznej, biologicznej, radiacyjnej i nuklearnej).

Grupa ta stanowi duże wyzwanie dla służb ratunkowych. Pomoc na miejscu takiego zdarzenia wymaga współpracy i koordynacji wielu służb. Dla ułatwienia i zapamiętania działań, które należy wykonać na miejscu wypadku można używać skrótu/akronimu DISASTER (detekcja, incydent- system zarządzania, sprawdzanie, analiza, siły i środki, triage, ewakuacja, regeneracja).

Ze względu na specyfikę zdarzenia najwyższym priorytetem jest bezpieczeństwo i zapobieżenie eskalacji zagrożenia. Kierujący działaniami wyznacza 3 strefy działań:

- niebezpieczna (hot zone) – w tej strefie tej praktycznie nie są prowadzone żadne działania medyczne, ratownicy noszą ochronne kombinezony – jeśli tego wymaga sytuacja,

- przejściowa (warm zone) – znajdują się tu poszkodowani ewakuowani z strefy gorącej oraz ratownicy dokonujący wstępnej segregacji, którzy również mogą być ubrani w ochronne kombinezony, tutaj wykonywana jest dekontaminacja*,

- bezpieczna (cold zone) – strefa zupełnie bezpieczna, udzielana jest pomoc medyczna, prowadzi się re-triage i przygotowuje poszkodowanych do transportu.

*W przypadku zagrożeń z grupy CBRN potrzebna będzie również strefa z dekontaminacją (usuwanie substancji szkodliwej). Strefa ta lokalizowana jest na granicy stref ciepłej i zimnej. Tworzony jest specjalny ciąg, zwany dekontaminacyjnym.

CBRN wymusza na ratownikach zmiany klasycznych schematów segregacyjnych, gdyż te mogą zwyczajnie być nieefektywne. Np., zdarzenia chemiczne to skupienie się przede wszystkim  na niewydolności oddechowej u pacjentów, z kolei przy zagrożeniach biologicznych to skupianie się na zapobieżeniu epidemii.

IZRAEL

Jednym z najlepiej rozwiniętych krajów pod względem organizacji służb w przypadku zdarzeń masowych jest Izrael. Z racji sytuacji geopolitycznej oraz faktu, że Państwo to jest narażone na różnego rodzaju ataki z praktycznie każdej strony swojego kraju służby wypracowały świetny model współpracy na miejscu zdarzeń masowych.

System segregacji poszkodowanych oparty jest na nadawaniu priorytetów (kolorów), ze względu na stan poszkodowanych. Magen David Adom (organizacja zajmująca się ratownictwem medycznym w Izraelu) wypracowała natomiast system, w którym segregację przeprowadza się dwuetapowo (w zależności od poziomu referencyjności pierwszego na miejscu zespołu) oraz dołożyli dodatkowe priorytety ewakuacji.
Zespoły w Izraelu dzielą się na podstawowe (BLS) i zaawansowane (MICU – ALS). Zespoły podstawowe przeprowadzają bardzo prostą formę segregacji dzieląc poszkodowanych na zielonych (mogą czekać) i czerwonych (pilna pomoc). W momencie, w którym na miejscu pojawia się zespół MICU wykonywana jest segregacja wtórna, podczas której nadawane są kolejne kolory.

Czarny – zgon (dekapitacja, zwęglenie, pewne oznaki śmierci)
Fioletowy – nie do uratowania w warunkach wypadku masowego (nasz czarny)

Żółty – pilny

Czerwony – pomoc natychmiastowa

Zielony – porusza się o własnych siłach, może czekać
Biały – każda osoba biorąca udział w zdarzeniu (nawet te bez obrażeń)

Cały proces segregacji rozpoczyna się już od przyjazdu pierwszych służb na miejsce zdarzenia. Jeśli zachodzi podejrzenie ataku terrorystycznego, to jako pierwsza na miejsce działania wkracza Policja szukając potencjalnych zagrożeń. Dopiero po zakwalifikowaniu miejsca jako bezpieczne do działań przystępują zespoły ratownictwa.

Warto zauważyć, że MDA dysponuje specjalnymi pojazdami dowodzenia (z kamerami i pełnym systemem zdalnego zarządzania), współpracują z różnego rodzaju służbami pomocniczymi zajmującymi się zwłokami, rzeczami osób poszkodowanych, czy sprzątaniem miejsca zdarzenia. Jedną ze znaczących różnic pomiędzy współdziałaniem służb jest także fakt, iż straż pożarna Izraela nie ma w zakresie swoich kompetencji udzielania kwalifikowanej pomocy, czy segregacji medycznej.


Źródło:

1.     mp.pl,

2.     Kwalifikowana Pierwsza Pomoc, red naukowa Andrzej Kopta, Jakub Mierzejewski, Gabriela Kołodziej, PZWL, Warszawa 2018r.

3.     Postępowanie ratownicze w wypadkach masowych i katastrofach, MP, Kraków 2009r.

Autorzy:

Andrzej Raczyński – ratownik medyczny

Mariusz Koral – ratownik medyczny

Kamil Kędzierski – ratownik medyczny

Kacper Rybak - ratownik medyczny